出院记录：

入院情况:患者因“皮肤瘙痒、浓茶样小便15天。”入院，t36.2℃，h96次/分，r20次/分，bf

5/76mhg，神志清楚，全身皮肤巩膜黄染，未见蜘蛛痣及肝掌，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心

率96次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛。肝脾肋

下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张

力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。辅助检查:2017-10-23我院门诊(急)血常规+crp:白细胞数

10.26*10/，中性粒细胞数7.57*10°/l，单核细胞数0.64*10/l，淋巴细胞百分比18.8%，血小板数

*10/l血小板压积0.314%，c反应蛋白14.32，;肝功能:(急)肝功能:谷丙转氨酶232.1u/谷草转氨

酶1660，白蛋白/球蛋白1.03，总胆红素1886m01/l，直接胆红素1551umo1/，间接胆红素

33.5umo1/l，总胆汁酸152.oumol/，

诊疗经过:入院后完善相关检查，血常规:白细胞数10.20*10/l，中性粒细胞数8.38*10l，淋巴细胞

数

1.01*10/l，单核细胞数0.73*10/l，中性粒细胞百分比82.1%，淋巴细胞百分比9.9%，红细胞数

3.38*10几l，血红蛋白110g/l，红细胞压积30.8%，平均红细胞血红蛋白浓度357g/l，血小板数358*10

血小板压积0.340%

凝血功能7项:活化部分凝血酶时间19.0s，凝血酶时间28.6s，凝血酶时间比值1.71，纤维蛋白原6.55

抗凝血酶ii1156.7%，肾功能5项:胱抑素c2.83ng/l，b2-微球蛋白3.08mg/l，心肌酶谱:肌红蛋白

85.19ng/ml，肝功能:谷丙转氨酶223.6u/l，谷草转氨酶168.7u/l，白蛋白37.7g/l白蛋白/球蛋白1.11

总胆红素180.7umo/l，直接胆红素152.lumo/l，间接胆红素28.6umo/，总胆汁酸132.6uml/l，胃肠

道肿瘤标志物ca9-9/ca724/ca125/cea:癌胚抗原6.38ng/ml，糖类抗原ca72-47.07u/m1，(急)血型鉴定

i(abo+rh):abo血型(正定型)0型，abo血型(反定型)0型，rh血型阳性(+)，淀粉酶:血淀粉酶113.24u/l

感染性疾病筛查、电解质、乙肝病毒dna定量、甲胎蛋白afp(定量)、粪便常规、尿常规未见明显异常。

2017-10-24dr一胸部1、心肺膈平片未见明显异常。2、胸椎退行性变。2017-10-27ct平扫及增强扫描1

胆囊结石，胆囊炎可考虑。2、十二指肠**部肠管增厚并肝内外胆管扩张，十二指肠**部肠管增厚病灶

性质待定，需结合临床及其它相关检查(ercp)考虑。3、下腹部子宫、附件、膀胱ct平扫+增强未见异常

2017-10-27磁共振增强场强≥1.5t1、胆囊多发性结石并胆囊炎。2、肝内外胆管及胰管扩张，原因待査

行ercp检查，见**明显充血水肿，见一肿块，呈菜花状，插管进胰管，进胆管不易，取活检4块，病检叵

报示(11123):黏液腺癌。转入我科治疗，完善相关检查，于2017-11-1在局麻下行经皮肝胆道穿刺造景

置管术(ptcd)并胆道支架植入术。术后予头孢哌酮舒巴坦抗感染、蛇毒血凝酶止血、异甘草酸镁护肝、

补液、换药等治疗。患者病情好转，要求出院，予办理

出院情况:患者无腹痛、腹胀，精神尚可，二便正常。体查:神志清楚，全身皮肤巩膜无明显黄染

腹平坦，腹肌软，右上腹无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。伤口敷料干洁，无红肿及炎性分泌物。

出院诊断:1.壶腹部黏液腺癌

2.胆囊结石并胆囊炎

3高血压病

出院医嘱:1.注意休息，加强营养

2.1月后来院复查及拔除pcd引流管

3.不适随诊