血常规:中性粒细胞数8.01*10/1-淋巴细胞数0.91*10°/l，单核细胞数0.78*10/，嗜酸性粒细胞数0.01*10°/几，中性粒细胞百分比82.4%淋巴细胞百分比9.4%，嗜酸性粒细胞百分比0.1%红细胞数2.06*10°/，血红蛋白61g/l，红细胞压积18.1%血小板数80*10/l，凝血功能7项:百分活动度(p)77.8%，纤维蛋白原1.03g/d-二聚体0.95mg/几feu，抗凝血酶iil56.0%，c-反应蛋白7.01mg/l，提示重度贫血及低血小板血症，目前仍有活动性出血导致凝血物质消耗，拟晚间行动脉栓塞介入治疗，积极完善术前准备，密切观察患者生命体征及相关病情变化。

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出区记录：

患者姓名

性别:女年龄:75岁转入科室:消化内科

主诉:黑便5天，呕血18小时

既往史:既往3年前有“上消化道出血”病史于**市中心医院住院治疗，具体出血原因不明，有输

血史(具体量不详)

入区诊断:1、上消化道出血查因:消化性溃疡?胃癌?2、失血性贫血

本区治疗经过:患者入区后建立中心静脉通路，予以护胃、抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血

补液等治疗，留置胃管，胃肠减压，进一步完善:(急)血常规:中性粒细胞百分比83.5%，红细胞数

1.42*10/l，红细胞压积13.0%，血红蛋白42g/l，(急)c-反应蛋白测定(crp):(急)凝血功能7项:国际标

准化比值(pt)1.24，百分活动度(pt)71.7%活化部分凝血酶原比值0.83，纤维蛋白原1.12g/l，d二聚

体0.86mg/lfu，抗凝血酶ii153.5%，(急)感染性疾病筛查乙肝五项、丙肝抗体、anti-hv、梅毒抗体

乙型肝炎病毒表面抗原阳性(+)，乙型肝炎病毒抗体阳性(+)，乙型肝炎病毒核心抗体阳性(+)，(急)

肝功能:总蛋白38.6g/l，白蛋白25.7g/l，球蛋白12.9g/l，肾功能、心肌酶示基本正常，并给予输注浓

缩红细胞4u，新鲜冰冻血浆600m1，监测患者血色素进行性下降，行床旁胃镜检查考虑十二指肠出血可

能。并于*月*日在局麻下行胃肠动脉造影术+栓寒术，今患者神志清楚，感右上腹疼痛不适，无明显恶

心、呕血，无血便，体查:p131次/分，bp113/69mg，神志清楚，重度贫血貌，睑结膜苍白，两肺

呼吸音粗，双肺未闻及明显湿性哪音。心率131次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音

腹部平软，右上腹轻压痛，无反跳痛。肝胂肋下未触及，肝区肾区无叩痛，移动性浊音(-)，墨菲征(-)，

肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，膝反射引出正常，病理征阴性。请q**副主任

医师查看病人后指示:患者目前生命体征尚稳定，今应家属要求转消化内科继续治疗。治疗上给予护胃

抑酸、减少内脏血流减少出血风险、止血、补液等治疗，维持内环境稳定处理。余治疗同专科治疗，告

知家属相关事宜并签字后予以转出治疗

目前诊断:1)上消化道出血查因:消化性溃疡可能性大2)胃十二指肠动脉及胃网膜右动脉栓塞术

后3)失血性贫血4)失血性休克5)乙型肝炎病毒感染

诊疗计划:现生命体征尚平稳，今可转入原专科继续治疗。但病情仍末完全稳定，需要后续治疗

并有可能存在病情反复而再次入住cu，已通知专科医师来我科接收病人，我科护士护送病人至病房。